anestesia neuroaxial más frecuente, y que en la American Society
of Anesthesiologists ocupa el tercer lugar, con cerca del 15% de
las demandas que hacen los pacientes a los anestesiólogos, situándose
únicamente después de las que se hacen por muerte fetal,
por muerte materna o por daño neurológico severo e irreversible
a cualquiera de los dos integrantes del binomio madre-hijo
TTo
El objetivo primordial del tratamiento es la corrección de
la fuga de líquido cefalorraquídeo, e incluye cualquiera de
las siguientes tres formas, las cuales, por otro lado, pueden
combinarse
1. Hay medidas conservadoras iniciales para la estimulación
de producción del LCR:
a) Hidratación oral o endovenosa (o ambas) con un mínimo
de 3,000 mL de líquidos en las 24 horas. Esta medida
influye aumentado la producción de LCR e hidrata a las
pacientes, las que habitualmente están deshidratadas.
b) Reposo absoluto en cama sin almohada, con elevación de
miembros inferiores sólo durante 24 horas; esta medida
aumenta la presión del LCR evitando su salida, y promueve
la cicatrización del orificio u orificios de la duramadre.
c) Vendaje abdominal para elevar la presión abdominal por
compresión de los grandes vasos, y para incrementar la
presión venosa vertebral y del espacio epidural evitando
la salida de LCR.
d) Aplicación parenteral de fármacos como el ácido acetilsalicílico,
o los antiinflamatorios no esteroideos que
sólo modifican la intensidad de la cefalea; las dosis recomendadas
son de 600 mg cada 6-8 horas. La codeína
(30-60 mg) se usa en cefalea de intensidad moderada y
la meperidina en casos severos a dosis de 50-75 mg.
La nicotinamida ayuda a dilatar los plexos coroideos y a
aumentar la producción de LCR.
El benzoato de cafeína 300-500 mg por vía oral o IV dos
veces al día produce un efecto vasoconstrictor de los vasos
endocraneales; se puede combinar con 2 mg de tartrato de
ergotamina más clorhidrato de propoxifeno.
La teofilina y el sumatriptam (oral 100 mg o SC 6 mg, al
día) tienen el mismo perfil farmacológico de la cafeína;
es decir, son vasoconstrictores cerebrales, contrarrestando
con ello la distensión y la dilatación vascular endocraneal.
Los sedantes y antieméticos, corticoides (8 mg de dexametasona
en dos aplicaciones IV, una después de la punción
y otra a las 12 horas), los antihistamínicos, las vitaminas
(complejo B), la hormona adrenocorticotrópica 60 U o el
cosyntropin (hormona sintética 1 mg IM en dos dosis o en
infusión IV) también están indicados. La hormona adrenocorticotropa
(ACTH) estimula la corteza suprarrenal para
que libere más corticoesteroides, haciendo que se retenga
sal y agua y que aumente el volumen vascular y la producción
de LCR; dos dosis son suficientes, aunque se han
reportado hasta cuatro en cefaleas persistentes. Se aconseja
también una dieta hiperproteica, principalmente a base
de pescado y mariscos, para mejorar la cicatrización.
Finalmente, se recomienda la psicoterapia de apoyo.
Los resultados de estas medidas en general son transitorios
y regulares, más que nada por el tiempo de hospitalización
que se requiere para que desaparezca la sintomatología, la
que en general es de 4 a 9 días sin tratamiento y de 3 o 4 días
con la aplicación de éste; pero el costo de hospitalización
que ello implica ha hecho que en algunos medios el manejo
conservador empiece a estar en desuso. Sin embargo, si la vía
oral es aceptada, se sugiere indicar bebidas que contengan
cafeína, como el café, los tés o los refrescos de cola, una buena
hidratación, analgésicos no opioides, además de reposo por
24 horas, y luego, en caso de que no exista mejoría seguir con
las medidas invasivas, iniciando con el parche hídrico; para
finalizar, si no hay resultados, con el parche hemático.
2. Entre las medidas invasivas está la administración de soluciones
salinas aplicadas en el espacio epidural, en lo que se
conoce como «parche hidráulico»; esta medida terapéutica
proporciona un soporte hidráulico que impide la salida de
LCR en forma transitoria pero eficaz y satisfactoria, con un
88% de éxito al sellar la perforación. Se recomienda hacer
dos aplicaciones de 60 mL de solución salina o de solución
Hartmann a través del catéter de manera profiláctica, una
de ellas inmediatamente antes del alta de recuperación y
ya sin efectos del anestésico local, para evitar una difusión
masiva de este, y la otra en idéntica cantidad a la mañana
siguiente, asociadas a reposo y vendaje abdominal durante
24 horas después de la punción dural. También se ha preconizado
el goteo de solución Hartmann, 1,000 cm3, en el
espacio epidural durante 24 horas, con rangos de infusión
de 30-50 mL por hora; aunque relativamente incómodo
para la paciente, posee un elevado porcentaje de éxito.
El dextrán 40 como agente terapéutico depositado en bolos
de 30-50 mL o en goteo de la solución dentro del espacio
epidural parece más efectivo que la solución salina, aceptando
la teoría de la hipertonicidad y la viscosidad para
aumentar la presión de este espacio, sellar el desgarro dural
y evitar la salida de LCR.
Aun con la aplicación de estas medidas terapéuticas, la
cefalea se presenta en entre 12 y 15% de los pacientes,
comparada con el 76% cuando no se aplican estas medidas
después de punción accidental de la duramadre en bloqueo
epidural, o del 1-2% postanestesia espinal con agujas 25
y con punta de lápiz; por lo que se recomienda emplear
siempre estas recomendaciones durante el tratamiento.
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Tratamiento del paciente con cefalea post punciónlumbar:
En una posición confortable y
con rehidratación, analgesia y
antieméticos se da una
resolución en el 85% de los
casos. Si tiene una duración
mayor de 72 horas se recurre a
tratamiento específico con las
metas de reemplazar la pérdida
de líquido cefalorraquídeo,
sellar el sitio de punción y
controlar la vasodilatación
cerebral(11).
Parche de sangre: el
concepto del parche epidural de
sangre se desarrolla luego de
observar que los pacientes que
desarrollaban un tapón de
sangre en el sitio de la punción
tenían menos dolor. Al introducir
sangre en el espacio
epidural, va a formar un coágulo
que sella la perforación y
previene la salida de líquido;
tiene una taza de éxito de 70-98
% y se puede repetir en una
ocasión si no hay mejoría. El
éxito es menor si se realiza en
las primeras 24 horas, se cree
que porque la cantidad de
líquido es mayor en este
periodo, lo que interfiere con la
formación del coagulo(1).
Salino epidural: tiene un
efecto mecánico que impide la
salida de líquido y se asocia con
una leve mejoría(1).
Dextran 40 epidural: no ha
sido estudiado exhaustivamente
y no se usa de
rutina, aparentemente eleva la
presión intracraneal reduciendo
la pérdida de
líquido(1).
Cafeína: aparente mente actúa
como un vasodilatador cerebral
al bloquear receptores de
adenosina, sin embargo es
necesaria la realización de
estudios donde sea valorado su
efecto terapéutico(1).
Hidratación: al igual que con
la prevención, el uso de líquidos
no ha mostrado efecto en la
producción de líquido ni de
cefalea(1, 12). En casos que no
mejoran se ha recurrido a cierre
quirúrgico como última
opción
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